Расстройства мочеиспускания, проявляющиеся учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи, в том числе с ургентными позывами являются очень частыми жалобами в детском возрасте. Однако обычно родители обращают внимание на эти симптомы у детей старше 4-5 лет,считая подобные проявления особенностью младшего возраста. Но это не так.
Не только проблема социальной дезадаптации ребенка с синдромом
«мокрых штанишек», но и тяжелые инфекционные осложнения со стороны
мочевыделительной системы, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который может сопровождать данное состояние, обуславливают актуальность проблемы.
В связи с тем, что в процесс диагностики и лечения нарушения мочеиспускания вовлечены не только узкопрофильные специалисты (урологи), но и врачи общей практики, для облегчения диагностики и лечения в 1997 году P.Abrams и A.J.Wein ввели термин «Гиперактивный мочевой пузырь».
Гиперактивность мочевого пузыря- симптомокомплекс характеризующийся
1) поллакиурией (частое мочеиспускание в течении дня > 8 раз);
2) ургентностью (неожиданным непреодолимым (императивным) позывом к мочеиспусканию;
3) ургентным недержанием мочи (эпизод непроизвольной потери мочи, следующий сразу за эпизодом ургентности);
4) энурезом (ночным недержанием);
Поллакиурия сочетается с уменьшением эффективного объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей. Важнейшим признаком поллакиурии, как патологического симптома, является отсутствие остаточной мочи, что устанавливается ретроспективно в процессе инструментального обследования (катетеризация мочевого пузыря или ультразвуковое исследование после акта мочеиспускания)
Ургентные позывы диагностируют в том случае, когда больной предъявляет жалобы на периодически появляемые, неодолимые желания помочиться. Если ребенок не может подавить позыв на мочеиспускание, возникает ургентное недержание мочи.
Энурез – недержание мочи в ночное время.
При наличии всех перечисленных симптомов можно говорить о полном синдроме нарушения мочеиспускания.
В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ СТОИТ СЧИТАТЬ ЗАБОЛЕВАНИЕМ?
К 4 годам у большинства детей формируется «зрелый тип мочеиспускания»,характеризующийся: полным удержанием мочи днем и ночью;
· умением задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;
· умением опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание;
· поведенческими реакциями, сопровождающие акт мочеиспускания - стремление к уединению при появлении позыва и пр.
В норме дети 3-4 лет опорожняют мочевой пузырь 5-8 раз во время бодрствования; средний эффективный объем мочевого пузыря колеблется от 120 до 150 мл.
Объем мочеиспускания можно рассчитать по формуле: (30хвозраст) +30 мл.
Таким образом, о формировании симптомокомплекса ГАМП можно говорить в тех случаях, когда у ребенка 4 лет и старше число мочеиспусканий и эффективный объем мочевого пузыря выходят за рамки нормативных показателей, и мочеиспускание неконтролируемо в той или иной степени.
Однако нельзя забывать, что патология закладывается в раннем возрасте, и поэтому очень важно знать, даже у детей первых месяцев жизни, как часто мочится ребенок, каковы порции мочи (у младенцев исследование должно проводиться согласно международным стандартам в течении 4-х часов).
Диагноз ГАМП устанавливается с помощью комплексного этапного обследования, включающий на догоспитальном этапе:
-физикальное обследование;
-лабораторные тесты;
-ведение дневника мочеиспускания и дефекации.
На первом этапе обследования ребенок должен быть осмотрен психоневрологом, так как уже при первичном осмотре можно выявить поведенческие проблемы, синдром гиперактивности и дефицита внимания, задержку психомоторного развития.
При физикальном обследовании проводят осмотр пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выявления пороков развития и явлений спинального дизморфизма: (гиперпигментации, подкожная липома, ассиметрия ягодиц, гипертрихоз),что является показанием к R-графии пояснично-крестцового отдела позвоночника или МРТ, которая выявит костные маркеры миелодисплазии, наличие дополнительных образований и позволит оценить состояние ликвородинамики.
При сборе анамнеза обязательно выясняется наличие запоров и/или каломазания.
Обязательным является исследование промежностной чувствительности и рефлексов, а также тонуса анального сфинктера. При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность конечностей и походку.
Осмотр наружных половых органов проводится с целью выявления сопутствующей патологии: рубцового фимоза, эписпадии, меатального стеноза, вульвита, вагинита.
Принципиально важным является подтверждение или исключение наличия инфекционных осложнений. Обязательным являются клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи), микробиологические методы исследования (бактериологический посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам),
Методом выявления гиперактивного мочевого пузыря на первом этапе обследования является ведение дневника мочеиспускания и дефекации, так как иннервация тазовых органов осуществляется одними и теми же нервными структурами и эти расстройства часто сочетаются.
Согласно терминологии международного общества по удержанию мочи у детей «дневник мочеиспускания и дефекации» предполагает регистрацию количества мочеиспусканий, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов недержания и ургентности, продукцию мочи в ночное время с учетом объема принятой жидкости и регистрацией актов дефекации.
Дневник мочеиспускания
Частота мочеиспусканий:
─ увеличена (> 7/день)
─ снижена (< 3/день)
Объем выделенной мочи:
─ порции [N = (30 х возраст) + 30 мл]
Объем принятой жидкости
─ N = 25-30 мл/кг/день (при диабете 75-100 мл/кг день)
─ распределение по времени
Случаи недержания мочи:
─ частота
─ интенсивность
Ургентность: да/нет
Запоры/каломазанье: да/нет
Исследование должно проводится в течение 14 дней, либо минимально в течение 4-5дней с определением времени и объема мочеиспускания. У младенцев выполняется 4-хчасовая проба с ультразвуковым контролем за заполнением мочевого пузыря и обязательной регистрацией объема остаточной мочи после каждого мочеиспускания. Порции мочи также могут быть определены взвешиванием памперсов. Отсутствие изменений в анализах мочи при наличии поллакиурии должно насторожить врача, а изменения характера мочеиспускания являются показаниями в дальнейшему обследованию и лечению.
Данные о характере мочеиспускания, оцененного по ритму мочеиспускания анализируются с помощью таблицы оценки синдрома ургентного мочеиспускания,предложенной Е.Л. Вишневским в 1997году, в которой основные симптомы нарушения мочеиспускания оцениваются определенным количеством баллов, в зависимости от степени тяжести нарушений.
Таблица оценки ургентного мочеиспускания.
| признак | состояние | баллы |
| Императивный позыв на мочеиспускание | НетНе каждый деньКаждый день 1-2 разаКаждый день несколько раз | 01
2
3 |
| Императивное недержание мочи | Нет
Не каждый день
Каждый день 1-2 раза
Каждый день несколько раз | 0
1
2
3 |
| Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна (энурез) | Нет
Не каждый день
Несколько раз в месяц
Несколько раз в неделю
Каждую ночь1 раз
Каждую ночь- несколько раз | 0
1
5
10
15
20 |
| Диурез с 18 до 6 часов (по отношению к суточному) | До 40%
41-50%
51-60%
61-70%
Более 71% | 0
1
2
3
4 |
| лейкоцитурия | Нет
В анализе мочи по Нечипоренко
В общем анализе мочи | 0
1
2 |
| Признак | Число мочеиспусканий в сутки
| баллы |
| Ритм мочеиспускания | 5-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17-18
19-20
20 и более | 0
1
2
3
4
5
6
7 |
В зависимости от выраженности расстройств мочеиспускания выделяют 3 группы:
1 группа - легкая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 2-10.
2 группа - средняя степень расстройств, суммарный балл 11-20.
3 группа - тяжелая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 21-30.
Учитывая высокую частоту встречаемости и инфекционных осложнений и развития пузырно-мочеточникового рефлюкса при гиперактивном мочевом пузыре, повреждающее воздействие на почечную паренхиму и как следствие развитие ренальной недостаточности необходим мультидисциплинарный подход к лечебной тактике. Так как природа ГАМП полиэтиологична, лечение должно быть комплексным, а не симптоматическим и направленным на восстановление акта мочеиспускания в целом.
Детский энурез лечение.
Основными методами лечения являются уротерапия, фармакотерапия и изиолечение.
Стартовым методом в лечении ГАМП является уротерапия – система когнитивных методов. Под уротерапией подразумевается устранение у ребенка поведенческих нарушений, когнитивная корреляция, обучение мочеиспусканию в сочетании с принципом биологической обратной связи.
Следующим этапом патогенетически обоснованного лечения ГАМП является фармакотерапия (использование, в частности оксибутинина). Но у детей до 5 лет М-холинолитики не разрешены к использованию (а именно в этом возрасте закладываются расстройства мочеиспускания), и, кроме того, у 17-30% детей отмечается непереносимость оксибутинина. Поэтому большое значение в лечении ГАМП занимает физиолечение, как в виде монотерапии (у детей до 5 лет), так и в сочетании с фармакотерапией.
Рекомендовано использование тепловых процедур (в частности озокеритовых аппликаций), синусоидальномоделируемых токов, а также использование современных видов энергии (интерференционные токи и лазеротерапия).
